إيصال بقبض أجرة رضاع/أو حضانة طفل مفروضة قضاء
أنا الموقعة أدناه …… بنت …… والدتي …… تولد……۱۹ …… …….
أحمل البطاقة الشخصية الصادرة عن أمين السجل المدني في …… رقم …… تاریخ / /
أقر وأنا بكامل الأهلية المعتبرة شرعاً وقانوناً بأنني كنت قد حصلت على حكم من المحكمة الشرعية في …… برقم … /… تاريخ / / بإلزام مطلقي السيد …… بن …… بأن يدفع لي أجرة شهرية لرضاع الحضانة الطفل …… بن …… قدرها …… ليرة سورية .
وتحقق لي بذمته مبلغ …… ليرة سورية عن أشهر …… و …… من عام ……
وقد قبضت منه هذا المبلغ نقداً وعداً بتاريخه أدناه و أبرأت ذمته منه إبراء استيفاء شاملاً مسقطاً كل حق و دعوی وطلب يتعلق به وإثباتا لذلك فقد أعطيت هذا الإقرار تحريرة.
… في //
المقرة بما فيه
الاسم:
التوقيع:
البصمة:
