إبراء ذمة من أمانة نقدية
أنا الموقع أدناه ……… بن ……… والدتي ……… تولد …… 19 …… خ …..
أحمل البطاقة الشخصية الصادرة عن أمين السجل المدني في …… رقم …/ … تاريخ //
ومقيم في مدينة …… شارع …… بناية …… طابق ……
أقر وأنا بكامل الأهلية المعتبرة شرعا وقانونا بأنني كنت قد أودعت لدى السيد ……… مبلغ …… ليرة سورية على سبيل الأمانة بموجب السند المؤرخ في // وقد استعدت هذه الأمانة منه كاملة و أبرأت ذمته إبرا استيفاء شاملاً مسقطاً كل حق ودعوى وطلب وإثباتا لذلك أعطيته هذا الإقرار تحرير، ووقعت.
… في //
المقر بما فيه
الاسم
والتوقيع