إبراء ذمة من أمانة مثلية
أنا الموقع أدناه ……… بن ……… والدتي ……… تولد ……۱۹ …… خ ……
أحمل البطاقة الشخصية الصادرة عن أمين السجل المدني في …… رقم … /… تاريخ / /
ومقيم في مدينة …… شارع …… بناية …… طابق ……
أقر وأنا بكامل الأهلية المعتبرة شرعاً و قانوناً بأنني كنت قد أو دعت لدى السيد ……… ( تذكر الأشياء ) على سبيل الأمانة بموجب السند المؤرخ في / / وقد استعدت هذه الأمانة منه و استلمتها بالحالة التي سلمتها إليه جديدة مستعملة صالحة للاستعمال لما أعدت له خالية من أي نقص أو كسر أو عطب أو عيب ظاهر أو خفي و أبرأت ذمته منها إبراء استيفاء شاملاً مسقطاً كل حق ودعوى وطلب وإثباتا لذلك فقد أعطيته هذا الإقرار تحريرا ووقعت.
… في //
المقر بما فيه
الاسم
والتوقيع