توكيل بالمخالعة مع زوج أو زوجة
أنا الموقع أدناه …… بن …… والدتي …… تولد ……۱۹ …… خ……
أحمل البطاقة الشخصية الصادرة عن أمين السجل المدني في …… رقم … /… تاريخ / /
أقر وأنا بكامل الأهلية المعتبرة شرعاً وقانوناً بأنني وكلت السيد …… بن …… بالمخالعة مع زوجتي السيدة …… بنت …… والدتها …… وتحديد بدلها وشروطها وتبادل ألفاظها الشرعية معها وطلب تثبيتها أمام المحكمة الشرعية ووكلته بالخصومة معها وبالإقرار بها وكالة مطلقة خاضعة لرأيه وقوله وفعله وإثباتا لذلك فقد أعطيت هذا التفويض والتوكيل تحريرا.
… في / /
شاهد (مسلم) شاهد (مسلم)
المقر بما فيه اسم الزوج:
التوقيع:
البصمة: