إقرار مطلقة ممتدة الطهر بانقضاء عدتها
أنا الموقعة أدناه …… بنت …… والدتي …… تولد …. ۱۹……
…. أحمل البطاقة الشخصية الصادرة عن أمين السجل المدني في …… رقم …… تاریخ //
أقر وأنا بكامل الأهلية المعتبرة شرعاً و قانوناً بأني ممتدة الطهر ولا أزال و غير أيسه ولم أبلغ سن اليأس وقد استمر حيصي من تاريخ طلاقي من زوجي السيد …… الواقع في / / ولغاية انقضاء سنة قمرية من التاريخ المذكور أو وقد جاءني الحيض مرة وانقطع ۰۰۰۰ مرة من تاریخ طلاقي من زوجي السيد …… الواقع في // ولغاية انقضاء سنة قمرية من التاريخ المذكور ولم أكن حاملاً ولا مطلقة رجعياً عند وقوع الطلاق المذكور و إثباتاً لذلك ونقضاء عائي الشرعية البالغة سنة قمرية كاملة فقد نظمت هذا الإقرار تحریراً
المقرة بما فيه