إقرار بقبض نفقة زوجية
أنا الموقعة أدناه …… بنت …… والدتي …… تولد …… خ …… احمل البطاقة الشخصية الصادرة عن أمين السجل المدني في …… رقم ………… تاریخ / /
أقر وأنا بكامل الأهلية المعتبرة شرعا و قانونا بأنني قبضت من زوجي السيد ……… مبلغ …… ليرة سورية نقداً وعداً كنفقة مفروضة لي منه رضاء عن الفترة الواقعة بين / / و / / بواقع …… ليرة سورية شهرياً / أو كنفقة مفروضة لي قضاء بقرار المحكمة الشرعية رقم …/… تاريخ / / المكتسب الدرجة القطعية عن الفترة الواقعة بين …… // و // بواقع …… ليرة سورية شهريا وقد أبرأت ذمته مما قبضت و عن الفترة المذكورة فقط إبراء استيفاء شاملا مسقطا كل حق ودعوى وطلب وإثباتا لذلك فقد أعطيت هذا الإقرار تحريرا.
في / /
المقرة بما فيه
شاهد (مسلم) وشاهد (مسلم)