إقرار بقبض نفقة زوجة مع نفقة أولاد وأجور حضانة ورضاع

أنا الموقعة أدناه ……. بنت …… والدتي …… تولد …… خ … أحمل البطاقة الشخصية الصادرة عن أمين السجل المدني في ……. رقم …… تاریخ /   /

أقر وأنا بكامل الأهلية المعتبرة شرعاً وقانوناً بأنني قبضت من زوجي السيد …… مبلغ …… ليرة  سورية نقدا وعدا كنفقة مفروضة لي ولأولادي منه …… و …… و …… أجرة حضانتهم ورضاع …… بموجب قرار المحكمة الشرعية في …… رقم … /… تاريخ   /   /    المكتسب الدرجة القطعية وذلك عن الفترة الواقعة بين تاريخي /   / و /    / بواقع …… ليرة سورية شهرياً وفق التفصيل المذكور في ذلك القرار وقد أبرأت ذمته مما قبضت و عن الفترة آنفة الذكر فقط إبراء استيفاء شاملاً مسقطا كل حق ودعوى وطلب و إثباتا لذلك فقد أعطيت هذا الإقرار تحريرا.

… في /    /

المقرة بما فيه

الاسم 

التوقيع

شاهد (مسلم)                  شاهد (مسلم)