إقرار بطلاق زوجة طلقة رجعية واحدة مسبوقة بأخرى

أنا الموقع أدناه …… بن …… والدتي …… تولد ……۱۹ …… خ- …… أحمل البطاقة الشخصية الصادرة عن أمين السجل المدني ف ي …… رقم …… تاریخ /   / ومقيم في ……

أقر وأنا بكامل الأهلية المعتبرة شرعا وقانونا بأنني بعد الدخول طلقت زوجتي السيدة …… بنت …… بتاريخ / / طلقة رجعية واحدة منجزة مسبوقة بأخرى أوقعتها عليها بتاريخ / / وتم هذا الطلاق الأخير بحضور الشاهدين السيدين …… و …… ولم أكن في وقت أي من هذين الطلاقين سكراناً أو مدهوشا أو مكرها ولم أرجعها لعصمتي إبان عدتها من الأخيرة فبانت و إثباتا لهذه الواقعة أعطيت هذا الإقرار تحريراً.

… في /    /

شاهد (مسلم)         شاهد (مسلم)

المقر بما فيه

اسم الزوج:

التوقيع:

البصمة